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工傷保險(xiǎn)待遇申領(lǐng)指南

徐州市醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心 2014年5月

n 一、文件依據(jù)

n1、《工傷保險(xiǎn)條例》（國務(wù)院令第586號）；

n2、江蘇省實(shí)施《工傷保險(xiǎn)條例》辦法（江蘇省人民政府令第29

號）；

n3、《轉(zhuǎn)發(fā)人力資源社會保障部關(guān)于印發(fā)工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦規(guī)程的通知

的通知》（蘇人社函[2012]204號）；

n4、《因工死亡職工供養(yǎng)親屬范圍規(guī)定》（勞動保障部令第18

號）；

n5、關(guān)于實(shí)施《工傷保險(xiǎn)條例》的若干問題的處理意見（徐勞社

險(xiǎn)[2006]4號）。

n6、《關(guān)于規(guī)范徐州市工傷保險(xiǎn)輔助器具配置工作的通知》（徐人

社發(fā)[2013]332號）。

n7、關(guān)于印發(fā)《徐州市工傷康復(fù)管理試行辦法》的通知（徐人社

[2012]378號）。

n二、待遇申領(lǐng)條件

n1、已納入徐州市工傷保險(xiǎn)基金管理、單位按時足額繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)、

單位在規(guī)定時間內(nèi)申報(bào)工傷并已通過徐州市人社局工傷認(rèn)定。傷殘待遇

需經(jīng)勞動能力鑒定委員會鑒定傷殘等級為一級至十級傷殘的工傷職工。

n2、經(jīng)勞動能力鑒定委員會確認(rèn)可以配置輔助器具的工傷職工。

n三、申請需提交材料（工傷醫(yī)療費(fèi)）

n1、門診、住院申請。

（1）門診選定點(diǎn)：

①《工傷認(rèn)定決定書》（原件、復(fù)印件）；

②《徐州市工傷職工門診選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確認(rèn)表》;

③ 近期病史資料。

（2）舊傷復(fù)發(fā)住院治療申請：

① 《工傷認(rèn)定決定書》（原件、復(fù)印件）；

② 病歷及相關(guān)檢查報(bào)告（原件、復(fù)印件）；

③《徐州市工傷職工舊傷復(fù)發(fā)治療申請表》（原件）。

n三、申請需提交材料（工傷醫(yī)療費(fèi)）

n2、醫(yī)院結(jié)算。

《徐州市工傷職工醫(yī)療費(fèi)用申報(bào)表》

n(1)門診結(jié)算：

《徐州市工傷職工門診醫(yī)療費(fèi)用申報(bào)明細(xì)單》。

n(2)住院結(jié)算：

①《徐州市工傷職工住院費(fèi)用申報(bào)明細(xì)單》；

② 住院費(fèi)用明細(xì)結(jié)算匯總清單（原件，蓋章）；

③ 出院記錄或出院小結(jié)（原件、復(fù)印件，蓋章）；

④ 手術(shù)記錄（原件、復(fù)印件，蓋章）；

⑤ 材料應(yīng)用證明（原件、復(fù)印件，蓋章）；

⑥ 臨床醫(yī)囑（原件、復(fù)印件，蓋章）。

n三、申請需提交材料（工傷醫(yī)療費(fèi)）

n3、零星報(bào)銷

（1）門診：

① 工傷認(rèn)定書（原件、復(fù)印件）；

② 發(fā)票（原件）；

③ 病歷（原件、復(fù)印件）；

④ 配藥清單（原件）；

⑤ 檢查化驗(yàn)報(bào)告（原件、復(fù)印件）；

⑥ 工傷保險(xiǎn)門診醫(yī)療費(fèi)用粘貼單。

n三、申請需提交材料（工傷醫(yī)療費(fèi)）

n3、零星報(bào)銷

（2）住院：

① 《工傷認(rèn)定決定書》（原件、復(fù)印件）；

② 發(fā)票（原件）；

③ 住院費(fèi)用明細(xì)結(jié)算匯總清單（原件，蓋章）；

④ 出院記錄或出院小結(jié)（原件、復(fù)印件，蓋章）；

⑤ 手術(shù)記錄（復(fù)印件，蓋章）；

⑥ 材料應(yīng)用證明（復(fù)印件，蓋章）；

⑦ 臨床醫(yī)囑（復(fù)印件，蓋章）；

⑧ 工傷保險(xiǎn)住院醫(yī)療費(fèi)用粘貼單。

n三、申請需提交材料（工亡待遇）

n1、工亡

（1）《徐州市職工工傷（亡）保險(xiǎn)待遇審批表》；

（2）《工傷認(rèn)定書》（原件、復(fù)印件）；

（3）職工死亡證明或火化證（原件、復(fù)印件）。

n2、供養(yǎng)

（1）工亡職工月供養(yǎng)親屬關(guān)系證明（原件、復(fù)印件）；

（2）供養(yǎng)親屬身份證或戶口簿（原件、復(fù)印件）；

（3）供養(yǎng)親屬無生活來源證明（原件）；

（4）供養(yǎng)親屬完全喪失勞動能力的需提供《勞動能力鑒定通知書》（原件、復(fù)印件）。

n三、申請需提交材料

（一次性傷殘補(bǔ)助、傷殘津貼、護(hù)理費(fèi)待遇）

n 1、工傷認(rèn)定決定書（原件、復(fù)印件）；

n 2、勞動能力鑒定結(jié)論（原件、復(fù)印件）；

n 3、《工傷保險(xiǎn)待遇審批表》；

n 4、身份證（原件、復(fù)印件）。

n三、申請需提交材料（一次性醫(yī)療補(bǔ)助金待遇）

1、《傷殘待遇核定表》；

2、解除合同文件。如工傷職工向用人單位提出解除（終

止）勞動關(guān)系的，還應(yīng)提供職工本人辭職申請書（原件、復(fù)印

件）；

3、社會保險(xiǎn)征繳機(jī)構(gòu)出具的減員審批表（原件、復(fù)印

件）；

4、工傷職工解除（終止）勞動合同備案表（原件、復(fù)印

件）；

5、用人單位已支付工傷職工解除（終止）勞動關(guān)系時一

次性就業(yè)補(bǔ)助金的有效憑證或有效票據(jù)（原件、復(fù)印件）；

6、身份證（原件、復(fù)印件）。

n三、申請需提交材料（市外轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批）

1、《徐州市工傷職工轉(zhuǎn)院申請表》；

2、《認(rèn)定工傷決定書》（原件）；

3、近期病史資料。

n三、申請需提交材料（輔助器具配置審批）

1、《工傷職工輔助器具配置申請表》；

2、認(rèn)定工傷決定書（原件、復(fù)印件）；

3、徐州市勞動能力鑒定結(jié)論通知書（原件、復(fù)印件）；

4、工傷職工身份證（原件、復(fù)印件）或代辦人雙方身份證（原件、

復(fù)印件）。

n四、辦理流程（工傷醫(yī)療費(fèi)用）

n（一）受理：每月5日后工作日內(nèi)市醫(yī)保中心服務(wù)大廳隨時受

理參保單位、個人、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)送的工傷醫(yī)療費(fèi)用，受理

后如所需提供材料不齊全，工作人員當(dāng)場退回并告知需補(bǔ)齊內(nèi)

容。

n（二）審核：由工傷生育科工作人員對工傷醫(yī)療費(fèi)用按照政

策規(guī)定進(jìn)行初、復(fù)審。

n（三）結(jié)算：每月25日將當(dāng)月審核后的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行核定，

打印支付單（一式兩份），一份交于單位或定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)留

存，一份交于財(cái)務(wù)審計(jì)科進(jìn)行費(fèi)用支付。

n（四）支付：次月5日后將報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用支付到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)

構(gòu)、單位或申請人提供的開戶賬號、銀行卡或郵政儲蓄本里。

n四、辦理流程（工傷醫(yī)療費(fèi)用）

n★注：

（一）市內(nèi)結(jié)算。

n1、工傷職工取得《工傷認(rèn)定決定書》后需要首次報(bào)銷門

診、住院醫(yī)療費(fèi)用的，用人單位按零星報(bào)銷程序向市醫(yī)保

中心服務(wù)大廳提供所需材料，工作人員核對并錄入工傷職

工信息后進(jìn)行費(fèi)用審核受理。

n2、工傷職工取得《工傷認(rèn)定決定書》后需要門診治療的

先到市醫(yī)保中心工傷生育科審批后，選擇一家工定點(diǎn)醫(yī)療

機(jī)構(gòu)，再進(jìn)行門診治療；舊傷復(fù)發(fā)需要住院治療的，用人

單位應(yīng)向市醫(yī)保中心工傷生育科申請備案后進(jìn)行入院治

療。

n3、工傷職工持醫(yī)�？ǎㄉ鐣Ｕ峡ǎ�、《工傷認(rèn)定決定

書》和工傷病歷至所選定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)

通過刷卡讀取并核對工傷職工信息后，對其進(jìn)行相應(yīng)門診

或住院治療，發(fā)生的門診或住院醫(yī)療費(fèi)用實(shí)時上傳至市醫(yī)

保中心。

n4、市醫(yī)保中心工傷生育科按月與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行費(fèi)用

結(jié)算。

n四、辦理流程（工傷醫(yī)療費(fèi)用）

n★注：

（二）零星報(bào)銷

n 在《工傷認(rèn)定書》下發(fā)之前發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用以及轉(zhuǎn)

外、異地就醫(yī)等工傷人員在定點(diǎn)或非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診、

住院發(fā)生的工傷醫(yī)療費(fèi)用，單位或參保人員先行墊付，按

照零星報(bào)銷程序到市醫(yī)保中心服務(wù)大廳進(jìn)行費(fèi)用報(bào)銷申

報(bào)。

n四、辦理流程（一次性傷殘補(bǔ)助、傷殘津貼、護(hù)理

費(fèi)、工亡、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金待遇申領(lǐng)）

n（一）受理：每月5日后工作日內(nèi)市醫(yī)保中心服務(wù)大

廳隨時受理單位報(bào)送《傷殘待遇核定表》或《一次性

工亡、喪葬補(bǔ)助金核定表》及相關(guān)材料，受理后如所

需提供證件材料不全工作人員當(dāng)場退回并告知需補(bǔ)齊

內(nèi)容。受理當(dāng)日即將基礎(chǔ)信息錄入系統(tǒng)。

n（二）審核：市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工傷生育科工作人

員對該職工相關(guān)待遇進(jìn)行初復(fù)審核定。

n（三）結(jié)算：每月25日將當(dāng)月審核后的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)

行核定，打印支付單（一式兩份），一份交于單位或

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)留存，一份交于財(cái)務(wù)審計(jì)科進(jìn)行費(fèi)用支

付。

n（四）支付：次月5至25日內(nèi)將工傷待遇支付到單位

或申請人提供的開戶賬號、銀行卡（存折）或郵政儲

蓄本里。

n四、辦理流程（市外轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、異地就醫(yī)備案）

n受理：市醫(yī)保中心工傷生育科工作日內(nèi)隨時受理

單位報(bào)送的《徐州市工傷職工市外轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院申請

表》或《徐州市工傷保險(xiǎn)異地就醫(yī)人員登記表》

及相關(guān)材料，受理后當(dāng)場辦理。如所需提供證件

材料不全工作人員當(dāng)場退回并告知需補(bǔ)齊內(nèi)容。

n四、辦理流程

（舊傷復(fù)發(fā)住院治療、康復(fù)申請備案）

n（一）審核：市醫(yī)保中心工傷生育科工作日內(nèi)隨

時對單位報(bào)送的《徐州市工傷職工舊傷復(fù)發(fā)治療

申請表》或《徐州市工傷職工康復(fù)申請表》及相

關(guān)材料進(jìn)行審核，如符合住院標(biāo)準(zhǔn)，即簽署意

見。如所需提供證件材料不全工作人員當(dāng)場退回

并告知需補(bǔ)齊內(nèi)容。

n（二）受理：市醫(yī)保中心服務(wù)大廳工作人員根據(jù)

簽署意見，將工傷人員基本信息錄入機(jī)內(nèi)，數(shù)據(jù)

上傳至選定的工傷定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。工傷人員持醫(yī)

保卡（社會保障卡）即可到所選定的工傷定點(diǎn)醫(yī)

療機(jī)構(gòu)就診。

n四、辦理流程（輔助器具配置備案）

n受理：市醫(yī)保中心工傷生育科工作日內(nèi)隨時受理

單位報(bào)送的《徐州市工傷職工輔助器具配置（更

換）申請表》及相關(guān)材料，對其所要配置的輔助

器具價格、類型進(jìn)行初步了解、評估，當(dāng)場辦

理。如所需提供證件材料不全工作人員當(dāng)場退回

并告知需補(bǔ)齊內(nèi)容。

n五、徐州市工傷保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)

n （一）、工傷保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)

徐州市一院、二院、三院、四院

九七醫(yī)院、中醫(yī)院、礦總院、

東方人民醫(yī)院、南湖精神病院、

礦一院、礦二院、利國醫(yī)院、

鐵路醫(yī)院、老年病院、

賈汪人民醫(yī)院、龐莊礦醫(yī)院、

旗山礦醫(yī)院、張雙樓礦醫(yī)院、

三河尖礦醫(yī)院、張集礦醫(yī)院、

垞城礦醫(yī)院、權(quán)臺礦醫(yī)院、

夾河礦醫(yī)院、礦山醫(yī)院、

仁慈醫(yī)院、強(qiáng)華醫(yī)院、瑞博醫(yī)院。

n （二）、輔助器具配置定點(diǎn)機(jī)構(gòu)

1、假肢定點(diǎn)配置機(jī)構(gòu)：

優(yōu)邦假肢公司、

德林義肢康復(fù)器材公司、

奧宇假肢公司、

博爾特假肢公司、康博假肢公司；

2、矯形器定點(diǎn)配置機(jī)構(gòu)：

奧宇假肢公司、康博假肢公司、

中潤康復(fù)器材有限公司；

3、生活類輔助器具定點(diǎn)配置機(jī)構(gòu)：

中潤康復(fù)器材有限公司；

4、其他類輔助器具定點(diǎn)配置機(jī)構(gòu)：

九七醫(yī)院、口腔醫(yī)院。

傷殘待遇標(biāo)準(zhǔn)
級別	一次性傷殘補(bǔ)助		傷殘津貼
一級	本人工資×（指工傷職工因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病前12個月平均月繳費(fèi)工資）	27個月	本人工資 ×	90%
二級		25個月		85%
三級		23個月		80%
四級		21個月		75%
五級		18個月		70%
六級		16個月		60%
七級		13個月
八級		11個月
九級		9個月
十級		7個月

護(hù)理費(fèi)
部分護(hù)理	大部分護(hù)理	完全護(hù)理
社平工資×30%	社平工資×40%	社平工資×50%

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